> Главная > Новости

МЕЖДУНАРОДНЫЙ «КОНСИЛИУМ» НА СИМПОЗИУМЕ «БЕРЛИН-ХЕМИ»

13 сентября 2011 года, в рамках очередного конгресса Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), в Лиссабоне под эгидой компании «Берлин-Хеми/Менарини» состоялся третий симпозиум, посвященный актуальным аспектам лечения СД 2 типа (предыдущие два проходили на конгрессах в Вене и Стокгольме). Отличительная черта всех симпозиумов – они организуются специально для эндокринологов из стран Центральной и Восточной Европы, Закавказья и Центральной Азии, а среди докладчиков – ведущие европейские клиницисты и учёные.

На этот раз акцент был сделан, прежде всего, на пациента, точнее говоря, на детальный разбор клинических случаев, которые достаточно часто встречаются во врачебной практике.

Организаторы симпозиума ставили целью развернуть в аудитории дискуссию в виде некоего международного «консилиума» с тем, чтобы, может, даже не столько прийти к какому-то конкретному заключению по тому или иному клиническому случаю, сколько выявить палитру мнений относительно данной клинической ситуации.
Из предложенных для обсуждения основных тем остановимся на трёх.

Первая, и очень важная, тема – как и когда начинать фармакотерапию сахарного диабета 2 типа у пациента, диагностированного недавно, с высокими показателями гликемии или гликированного гемоглобина

Первый клинический случай…

... был представлен профессором Миланского университета, руководителем кафедры внутренних болезней Эммануэлем Боси, работающим в госпитале Сан-Рафаэль в Милане.

Его пациент – это больной СД 2 типа, имеющий относительно высокие значения гликированного гемоглобина (порядка 8%), с неудовлетворительным контролем гликемии в разное время суток, с проявлениями абдоминального ожирения. Он должен был бы получать либо комбинированную терапию, безусловно, с инсулиновым сенситайзером (это, скажем, традиционные для наших стран метформин и сульфонилмочевина), либо какой-то другой вариант лечения.

У врачей – участников симпозиума была возможность не просто участвовать с помощью современных технологий в интерактивном голосовании, выбирая, согласны они с мнением эксперта или нет, но и добавлять свои комментарии к каждому рассматриваемому клиническому случаю.

Так вот по первому клиническому случаю комментарии чётко разделились на две группы. Большая часть врачебной аудитории оказалось всё-таки сторонниками постепенного наращивания фармакологического прессинга. Поэтому вначале следовали коррекция пищевого поведения, рекомендации по физической нагрузке и добавление метформина. Затем – при недостижении целевых параметров лечения спустя квартал или несколько месяцев – следовало, как это вытекает из большинства существующих алгоритмов по СД 2 типа, усиление терапии.

Вторая группа врачей придерживалась, как и профессор Боси, того мнения, что монотерапия традиционно обречена на некоторый неуспех. И потеряв в дебюте заболевания несколько месяцев, а возможно, при инертности врача и пациента, порой и годы, можно тем самым просто запустить механизм грозных сосудистых осложнений СД.

Когда ситуация клинически неоднозначна…

Следующий клинический случай был представлен профессором Карловского университета в Праге Стефаном Свачиной, и ситуация оказалась еще более типичной и клинически неоднозначной. Пациент в дебюте СД 2 типа с сопутствующим ожирением, гликированный гемоглобин порядка 12%.

Одна из идей, популярных сегодня во многих образовательных программах и раскрытых на симпозиуме в рамках данного клинического случая, - это краткосрочная терапия инсулином, которая приводит к снятию глюкозотоксичности. Докладчик ставил целью показать, что, по данным нескольких работ западных исследователей, такая терапия инсулином в течение года – неважно, выбран ли базис-болюсный режим или режим постоянной подкожной инъекции, - сохраняет в дальнейшем около 50-60% больных без какого-либо фармакологического прессинга вовсе (по сравнению с моно- или комбинированной терапией пероральными препаратами).

Опять же здесь мнения врачей достаточно резко разошлись. Не секрет, что многие врачи традиционно, даже сняв порой глюкозотоксичность, переводят своих пациентов на какой-либо вариант фармакотерапии.

Отсутствие единого подхода вновь подтверждает, что врачи в разных странах и в рамках одной и той же страны, несмотря на некую алгоритмичность лечения, действуют всё же по-разному. Так что приведённая выше клиническая ситуация опять же не имеет какого-то одного решения, хотя, безусловно, при такой декомпенсации углеводного обмена терапия инсулином показана. Вопрос, действительно, в целесообразности продолжения фармакотерапии…

Возможно ли отклонение от инструкции?

Другая тема, поднятая на симпозиуме, касалась того, что в последнее время у исследователей накапливаются новые данные по применению метформина, связанные с его большей безопасностью, чем это считалось в прошлом.

В этом русле вниманию аудитории были предложены клинический случай со сниженной скоростью клубочковой фильтрации, клинический случай с гестационным сахарным диабетом и клинический случай с пациенткой СД 2 типа, забеременевшей на фоне медикаментозной терапии.

И здесь в ходе дискуссии оценки специалистов тоже разделились примерно половина на половину. С одной стороны, чётко обозначилось мнение, которое высказали ведущий научный сотрудник одного из крупнейших диабетологических центров в Германии Мартин Фюхтенбуш из Мюнхена и в какой-то степени доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Алексей Зилов. Имеется в виду, что сегодня клиницисты всё же должны скорее следовать инструкциям во многих ситуациях, ибо любое отклонение от них делает уязвимым как пациента, так и самого врача.

С другой стороны, уже упомянутый профессор Боси (и отчасти его поддержал профессор Свачина) считает, что при учёте врачом высокой степени комплайентности пациента (то есть приверженности последнего рекомендациям медиков), при чётком отслеживании побочного действия лекарственных препаратов – во многих случаях возможно нарушение инструкции с умеренным отклонением от тех или иных норм. Например, допустимо снижение скорости клубочков фильтрации не до 60, а, скажем, до 50-45 мл/мин. при отсутствии явной анемии или других негативных данных. То есть таких пациентов вполне возможно провести на терапии метформином.

Мать, дитя и … метформин

Сходные результаты привёл и Алексей Зилов, говоря о том, что последние 5-6 лет не просто наметилась тенденция – большое количество клинических исследований и проведённых обзорных работ показывают: в случае гестационного сахарного диабета терапия метформином, да и вообще большинством пероральных сахароснижающих препаратов весьма безопасна.

По оценке российского специалиста, тот же глибенкламид, не проникая через плаценту, способен прекрасно снижать сахар крови у будущей матери. И, как свидетельствуют данные и в отношении новорожденных, и при проспективном отслеживании, никаких нарушений формирования плода, в том числе по его массе тела, обнаружено не было, по сравнению с диетой и терапией инсулином. Вместе с тем, на фоне того же глибенкламида отмечалась меньшая частота гипогликемических состояний.

Возвращаясь к метформину, можно сделать, на базе всё новых накапливаемых данных, заключение о том, что даже его проникновение через плаценту никак не действует вредно на плод. Причём, терапия метформином также не сопровождается гипогликемиями, не сопровождается и прибавкой веса у матери или плода по сравнению с традиционной терапией инсулином.

И хотя сегодня метформин официально не разрешен при беременности протекающей на фоне сахарного диабета, около трети аудитории проголосовали за возможность такого назначения, то есть по сути рекомендуют этот препарат при гестационном диабете. Словом, интерактивная дискуссия проявила тенденцию к тому, что показания к применению метформина могут быть расширены.

Более жёсткая позиция проявилась в отношении пероральных сахароснижающих препаратов на прегестационном диабете. Обсудив представленный клинический случай, большинство врачей в зале и докладчики высказались за то, что сегодня прегестационный СД должен лечиться всё-таки с помощью инсулина.

Если речь идёт об алкоголе…

Это стало завершающей темой обсуждения на симпозиуме.

Был представлен следующий клинический случай: пациент с СД 2 типа, находящийся на терапии метформином и секретогеном; в связи с традиционным праздником пива в Германии он посещает достаточно бурную вечеринку и, скорее всего, принимает большой объём алкоголя…

В комментариях врачей прозвучало несколько базовых утверждений. Во-первых, выпивая, человек всегда должен контролировать своё поведение; во-вторых, при таком серьёзном заболевании, как диабет, алкоголь должен употребляться только в очень умеренном количестве.

Представленные доцентом Зиловым данные показывают, что отдельные эпизоды употребления алкоголя на фоне метформина не оказывают никакого патологического действия и не повышают риск лактацидоза или каких-то осложнений, связанных с фармакотерапией.

А практический совет здесь прост: если вы находитесь на терапии метформином, то, употребляя алкоголь, сохраняете приём этого препарата; если же уровень глюкозы крови на следующий день по каким-то причинам достаточно высокий, то следует заняться коррекцией гликемии до её нормализации.

Когда речь идёт о приёме секретогенов, то на период планируемой вечеринки целесообразно – это поддержало большинство аудитории – дозу сократить. Если же там будет, как говорится, и «туго» с едой, то секретогены следует не принимать совсем, ибо резко повышается риск гипогликемии, которая может быть фатальна для пациента или, как минимум, не пройти для него бесследно.

В период алкогольного возлияния отдельного рассмотрения заслуживают пациенты с СД 1 типа – ведь очень сложно дозировать прандиальный инсулин, да и с базальным есть вопросы. И основная рекомендация здесь для пациентов на инсулинотерапии вообще – это, как минимум, разумная сдержанность и отсутствие всякой алкогольной токсикации. Кстати, разрешённые на Западе либерализованные 1-2 дозы алкоголя считаются достаточно безопасными для пациентов, в том числе получающих инсулин, и могут стать частью праздника, особенно если человек употребляет алкоголь невысокой крепости и хорошего качества

Три вопроса к сопредседателю

Следует отметить, что интерактивный формат симпозиума предполагал полную свободу для его участников выразить своё мнение, позволял оценить имеющиеся тенденции в современной диабетологии, заглянуть в её завтрашний день. Его сопредседатели – доцент Алексей Зилов и профессор Эммануэль Боси - не «давили» своим авторитетом, выступая с позиций не явных лидеров, а скорее членов общей команды.

Уже по возвращению в Москву мы обратились с просьбой к Алексею Вадимовичу прокомментировать этот симпозиум, необычный по форме и очень насыщенный по содержанию, адресовав ему три вопроса. Вот эти вопросы и его ответы.

- Каковы вкратце итоги прозвучавших дискуссий?

- Наш своеобразный «консилиум», или фокус на разборе наиболее частых клинических ситуаций в повседневной практике, показал: большая часть врачей всё-таки отходит от жёсткой регламентации своих действий, хотя, конечно, разработанные алгоритмы и определяют некую канву лечения, но далеко не всегда могут решить конкретную задачу.

То есть именно врач во многом выбирает тактику и стратегию лечения конкретного больного, и эти тактика и стратегия могут порой отличаться от рамок, заложенных в инструкциях к препарату или прописанных в методических рекомендациях и учебных пособиях. Не секрет, что жизнь преподносит нам немало сюрпризов и различных оттенков. И совместное понимание проблем и врачом, и пациентом позволяет сгладить шероховатости, устранить «острые углы» при назначении тех или иных сахароснижающих препаратов.

Подбирая определённый вариант фармакотерапии в различных клинических ситуациях, врач должен пользоваться определённой свободой. Только на этом пути будет успех.

Замечу, что сегодня речь идёт не просто об индивидуальном подходе к каждому пациенту, это ещё и некая индивидуализация терапии с учётом психологического портрета пациента, его общего соматического статуса. Опять же всё это невозможно заключить в алгоритмы.

Наш симпозиум вновь подтвердил, что многие специалисты, обладая врачебной интуицией и богатым опытом работы с пациентами, более свободны в выборе терапии и своих назначениях, чем это структурировано в клинических рекомендациях. Словом, они идут впереди…

- С учётом материалов симпозиума – как можно сформулировать современные выводы по метформину?

- На сегодняшний день врачебное сообщество во многом находится в плену консервативных взглядов в отношении бигуанидов, применяемых с конца 70-х годов прошлого столетия. В целом это неплохо, но обширный клинический опыт, многочисленные работы за рамками жёстко прописанных инструкций по препарату показывают, что метформин гораздо более безопасен и целесообразен при использовании в различных клинических ситуациях при СД 2 типа, чем это утверждается в существующих ныне алгоритмах.

Более того, несмотря на колоссальный интерес и перспективность прихода инновационных препаратов, потенциирующих эффекты инкретинов, значимость производных сульфонилмочевины в лечении СД 2 типа никак не умаляется. Этот класс препаратов является не просто одним из самых назначаемых в мире, но и фактически не собирается принципиально сдавать свои позиции.

- Как Вы оценивает роль компании, организующей симпозиумы такого формата?

- Отрадно, что компания «Берлин-Хеми», твёрдо стоя сегодня на ногах, являясь лидером российского рынка по препаратам для терапии СД 2 типа, а также лидером в большинстве стран СНГ и Восточной Европы, производя фактически наиболее широко назначаемые лекарства, устраивает семинары для врачей, которые во многом отличаются от классических образовательных программ.

Эти семинары нацелены не только и не столько на обсуждение новых научных данных, сколько на то, чтобы проанализировать потенциал клинического мышления врачей, дать им возможность совместно обсудить свои позиции и назначения, найти ту «золотую середину», которая поможет нашим пациентам избежать осложнений СД и иметь хорошую, перспективную, здоровую, долгую жизнь.

Расставаясь в Лиссабоне с коллегами и оптимистично смотря в будущее, мы обсуждали возможности проведения следующего такого симпозиума – уже в рамках конгресса EASD-2012, который пройдёт в Берлине. И, безусловно, фокус нашего внимания снова будет сосредоточен на разборе клинических случаев…