> Главная > Новости

Симпозиум «Норма и патология в тиреоидологии»

23-26 ноября 2009 года в Москве состоялся Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии» (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия). В рамках научной программы конгресса компанией «Берлин-Хеми/Менарини» был организован симпозиум «Норма и патология в тиреоидологии», который собрал большую аудиторию врачей-эндокринологов. Председателем симпозиума была член-корреспондент РАМН, профессор Мельниченко Г.А.

Научная программа симпозиума была представлена следующими докладами:

• Норма, патология и референсные диапазоны в практике эндокринолога.
  Докладчик: член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Мельниченко Г. А. (Москва).
• Проблемы референсного диапазона для уровня ТТГ
  Докладчик: д. м. н., профессор Фадеев В. В. (Москва)
• Какое потребление йода считать оптимальным?
  Докладчик: д. м. н., профессор Трошина Е. А. (Москва)

Свой доклад «Норма, патология и референсные диапазоны в практике эндокринолога» Мельниченко Г.А. начала с определения понятий референсного диапазона, дискреминационного показателя и целевого терапевтического диапазона (табл. 1).

Табл. 1.
Базовые понятия клинической эпидемиологии

В современной клинической медицине, в которой всё большее значение имеют данные лабораторных и инструментальных методов разграничение этих понятий имеет большое значение. В медицинских кругах широко используется понятие «норма», под которой, как правило, подразумевается отсутствие болезни (патологии). Тем не менее, узкое восприятие какого-нибудь показателя «нормальным» или «ненормальным» лишь по одному тому, что он находится в тех рамках (границах), которые предлагает гормональная лаборатория, зачастую приводит к гипердиагностике эндокринных заболеваний.
Предлагаемые референсные диапазоны берут свои истоки в эпидемиологических исследованиях, в которые, как правило, включается референсная популяция, где отсутствуют лица с какими-либо заболеваниями или факторами, даже косвенно влияющими на результаты теста. В своей клинической деятельности врач сталкивается с совершенно другими ситуациями: большинство пациентом имеют сопутствующие заболевания, а также факторы, которые могут кардинально изменить отношение к референсным диапазонам, начиная с приема многочисленных лекарственных препаратов, заканчивая беременностью. Указанные противоречия разбирались на примере критериев диагностики зоба у детей и взрослых.

Дискуссии о критериях диагностики зоба продолжаются с конца 60-х годов, когда для оценки объема щитовидной железы (ЩЖ) стало использоваться УЗИ (табл. 2).

Табл. 2.
История изучения объема щитовидной железы

Если критерии диагностики зоба у взрослых, в общем, и целом, принимаются большинством эндокринологов, то диагностика зоба у детей остается большой проблемой. Экстраполирование на клиническую практику критериев диагностики зоба у детей, которые были разработаны для эпидемиологических исследований выраженности йодного дефицита, зачастую приводит к гипердиагностики зоба. Большие проспективные исследования, которые бы отслеживали «катамнез» зоба, а точнее естественную динамику объема ЩЖ у детей вплоть до взрослого возраста отсутствуют. В этой связи достаточно сложно судить о реальном патологическом значении небольшого увеличения ЩЖ у детей, которое выявляется по тем или иным эпидемиологическим критериям.

Далее Мельниченко Г. А. остановилась на проблеме клинического использования референсных диапазонов для ряда гормональных показателей. Первый фактор, имеющий огромное медико-социальное значения и последствия которого трудно переоценить, заключается в том, что до 30% лабораторных исследований, проводимых в мире – не оправданы. В России эта цифра может доходить до 80%. Именно это и создает многие проблемы интерпретации результатов гормональных исследований. В той ситуации, когда конкретное и необходимое лабораторное исследование предпринимается пациенту с симптомами какого-то заболевания (например, с симптомами тиреотоксикоза), вероятность обнаружения пограничного изменения исследуемого показателя на несколько порядков ниже, чем в ситуации, когда исследование делается «на всякий случай» пациенту, не предъявляющему каких-либо жалоб.

В общей популяции совершенно здоровых людей, как минимум у 5% лабораторные показатели отклоняются от референсного диапазона, что, само по себе, следует из определения последнего. Таким образом, если пациенту одновременно провести 20 лабораторных тестов, то, как минимум один из них, исходя из этих простых расчетов, «имеет право» быть отклоненным. Ситуация в значительной мере усугубляется, когда само лабораторное исследование методически сложно, а порой с высокой вероятностью сопровождается артефактами. В качестве примера было приведено определение уровня тестостерона, пролактина, 17-гидроксипрогестерона и ряда других гормонов.

В заключение доклада были сделаны следующие выводы:

1. Объем и порядок лабораторных исследований диктуются конкретной клинической необходимостью, при этом на первый план должны выходить наиболее информативные для тестируемой клинической гипотезы исследования.
2. В первую очередь должна тестироваться наиболее вероятная и наиболее значимая с позиций угроз для пациента диагностическая гипотеза.
3. Обновляемые по мере поступления новой информации рекомендации профессиональных ассоциаций должны четко ранжировать показания к тем или иным исследованиям.
4. Специалисты по лабораторной и инструментальной диагностике – полноправные участники диагностического поиска и консультанты при расхождении ожидаемого и полученного результата.
5. Врач-клиницист должен быть осведомлен о потенциальных «слабых местах» и искажениях исследуемых параметров на преаналитическом этапе исследования.
6. Полученные результаты следует рассматривать в контексте всего комплекса проблем пациента.

Доклад «Проблемы референсного диапазона для уровня ТТГ» представил профессор Фадеев В. В. Докладчик начал с того, что определение уровня ТТГ является:

1. Самым частым гормональным исследованием, среди проводимых в клинической медицине.
2. Самым точным тестом для оценки функции щитовидной железы.
3. Одним из самых часто отклоняющихся от референсного диапазона параметром среди других гормональных исследований.
4. Одним из самых обсуждаемый в эндокринологической литературе гормональный параметром.

Основные проблемы референсного диапазона для уровня ТТГ так или иначе связаны с диагностикой субклинического гипотиреоза (рис. 1).

Референсный диапазон для ТТГ, который предлагается большинством производителей тест-систем для его определения, составляет 0,4 – 4,0 мЕд/л. Тем не менее, за последние 10 лет, начиная с проспективного Викгемского исследования (Vanderpump M., et al., 1995), заканчивая американским исследованием NHANES III (Surks, M., et al., 2005) и европейским SHIP-1 (Volzke H., 2005) было показано (рис. 2):

1. У большинства здоровых людей без патологии ЩЖ уровень ТТГ не превышает 2,0 – 2,5 мЕд/л.
2. Высокая частота носительства антител к ЩЖ у лиц с ТТГ более 2,0 мЕд/л
3. Повышенный риск развития гипотиреоза у лиц с ТТГ более 2,0 мЕд/л

В этой связи, логично предположить целесообразность сужения референсного диапазона, исходя из его определения (табл. 1). Тем не менее, оправдано ли это с медико-социальной и простой клинической позиции, поскольку:

1. Пока отсутствуют доказательства необходимости заместительной терапии субклинического гипотиреоза при ТТГ 4,0 – 10,0 мЕд/л, не говоря уже о ситуации, когда ТТГ находится в интервале 2,0 – 4,0 мЕд/л.
2. Врачи и пациенты склонны рассматривать отклонение от референсного диапазона, как патологию (болезнь), требующую клинического вмешательства.
3. Значительное увеличение числа «больных» с повышенным уровнем ТТГ.

Все эти вопросы, так или иначе, упираются в проблему недоказанности целесообразности назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе, на чем подробно остановился докладчик (табл. 3).

Табл. 3.
Доказательная база неблагоприятных последствий субклинического гипотиреоза

Ситуация, которая практически однозначно требует назначения заместительной терапии левотироксином, по-прежнему остается повышение уровня ТТГ более 10,0 мЕд/л, в связи с чем дискриминационным показателем для уровня ТТГ следует признать именно это значение, хотя во многих случаях, в индивидуальном порядке терапия может быть показано уже при субклиническим гипотиреозе с уровнем ТТГ в пределах 4,0 – 10,0 мЕд/л (рис. 3).

Ещё менее разработанным представляется вопрос о целевом диапазоне для уровня ТТГ при заместительной терапии, когда пациент уже получает левотироксин по поводу гипотиреоза. Действительно, если исходить из результатов обсуждавшихся эпидемиологических исследований, низконормальный ТТГ (0,4 – 2,0 мЕд/л) может иметь определенные преимущества и у части пациентов его поддержание в этом диапазоне сопровождается купированием ряда симптомов гипотиреоза и нормализацией ряда лабораторных параметров (дислипидемия). Тем не менее, проспективных исследований, подтверждающих эту гипотезу, до сегодняшнего дня не опубликовано, в связи с чем, целевой терапевтический диапазон для уровня ТТГ на фоне заместительной терапии гипотиреоза целесообразно сохранить в пределах 0,4 – 4,0 мЕд/л (табл. 4).

Табл. 4.
Референсный диапазон, дискриминационный показатель и целевой терапевтический диапазон для уровня ТТГ при лечении гипотиреоза

Доклад профессора Трошиной Е. А. был посвящен не менее актуальной проблеме и назывался «Какое потребление йода считать оптимальным?». Было отмечено, что в России не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью в т.ч. сохраняется угроза нарушения физического и умственного развития у детей, проживающих в Российской Федерации. Сложившаяся ситуация требует проведения неотложных мероприятий по эффективной йодной профилактике, а также по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с ЙДЗ.

Применение йодированной поваренной соли во многих случаях способно ликвидировать йодный дефицит. Однако в определенные периоды жизни (беременность, кормление грудью, детский и подростковый периоды) физиологическая потребность в йоде возрастает, и организм нуждается в дополнительном поступлении йода. В таких случаях проводится индивидуальная и групповая йодная профилактика лекарственными препаратами йода, содержащих физиологическую дозу калия йодида. В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические средства, содержащие точно стандартизированную дозу йода. В этих группах населения особенно высока распространенность эндемического зоба, и, следовательно, прием лекарственных препаратов с точной дозировкой йодида калия имеет не только профилактическое, но и лечебное значение.

Целесообразность использования в профилактических целях более высоких дозировок йодида калия (до 300 мкг в сутки) и их безопасность у беременных и кормящих женщин доказана исследованиями последних лет и рекомендована ВОЗ (2007) (табл. 5 и 6).

Табл. 5.
Рекомендованные дозы потребления йода женщинами в период беременности и грудного вскармливания
и детьми в возрасте до 2-х лет (ВОЗ, 2007)
(избыточное потребление йода – более 1000 мкг/сут).

Табл. 6.
Допустимые максимальные уровни употребляемого йода (мкг/день)

1. European Commission HaCPD-GSCoF. Opinion of the Scientific Committee on Food on the tolerable upper level of intake of iodine. Brussels: European Commission; 2002.
2. Institute of Medicine, Academy of Sciences, USA. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zinc. Washington, DC: National Academy Press; 2001.

Многоцентровое исследование (проведенное ФГУ ЭНЦ при поддержке компании «Берлин-Хеми/Менарини» в Московской области, Смоленске и Нижнем Новгороде) эффективности применения препарата «Йодомарин^®» в дозировке 300 мкг в сутки у беременных и кормящих показало преимущество именно этой дозы по сравнению с 200 мкг (табл. 7). Сделан вывод, что индивидуальная йодная профилактика в период беременности и лактации является оптимальной при уровне потребления йода в дозе 250-300 мкг в сутки. В дальнейшем целесообразно гармонизировать рекомендации по йодной дотации у беременных женщин в России с рекомендациями ВОЗ.

Табл. 7.
Показатели йодурии женщин на 4-5 сутки и через 2 месяца после родов на фоне проведения
йодной профилактики (Йодомарин^® 200 или 300 мкг в сутки)